Cios w bezpieczeństwo pacjentów
Lekarze staną przed moralnymi dylematami
Czwartek, 14 stycznia 2010r. (godz. 21:54)

Chorzy, zamiast się leczyć, utkną w gigantycznych kolejkach, a starachowickiemu szpitalowi, który dopiero co rozwinął skrzydła, grozi zamknięcie nowych oddziałów. Wszystko dlatego, że Narodowy Fundusz Zdrowia obciął o prawie 3 mln zł kontrakt na leczenie w 2010 roku. I choć dyrekcja lecznicy zapewnia, że nie odmówi pomocy pacjentom, to od 15 stycznia jest zmuszona wprowadzić ograniczenia w przyjęciach.

Prawdziwym dramatem są jednak poradnie specjalistyczne, które – jeśli przestrzegać dyscypliny finansów – w połowie roku powinny zostać zamknięte. Tylko co w tej sytuacji mieliby zrobić pacjenci? Dyrekcja szpitala zapewnia, że jest daleka od takich decyzji, ale coś zrobić musi, bo kontrakt nie pozwala na normalne funkcjonowanie placówki i leczenie chorych.

- Sądziliśmy, że będzie on na poziomie z czerwca 2009 roku, a nawet wyższy – mówi dyrektor Jolanta Kręcka. – W końcu szpital przeprowadził się do nowego obiektu, powstały nowe oddziały, a w związku z tym wzrosły możliwości świadczenia usług medycznych. Leczyliśmy zarówno pacjentów z naszego, jak i ościennych powiatów.

Szpital wykonał usługi na ponad 13 mln zł więcej niż było to ujęte w kontrakcie. A stało się tak nie dlatego, że zabiegamy o nadwykonania, takie były po prostu potrzeby zdrowotne społeczeństwa starachowickiego. Nie odmawialiśmy leczenia, staraliśmy się unikać długiego kolejkowania, co oczywiście nie oznacza, że wszystkie procedury były wykonywane od ręki. Mamy kilkumiesięczne kolejki na endoprotezy, a także roczne kolejki na operację zaćmy.

Biorąc pod uwagę ostatnie wydarzenia, z pewnością się one wydłużą.
- Dostęp do usług medycznych będzie w znaczny sposób ograniczony – zapowiada szefowa lecznicy.

Cięli wszędzie

Dotyczy to w dużej mierze wysoko specjalistycznych badań ambulatoryjnych w zakresie prób wysiłkowych, badań echo, dopplerowskich, czy endoskopowych, na które przyznano w tym roku o ponad 56 tys. zł mniej.

- W porównaniu do tego, co wykonaliśmy, zabrano nam 24 procent środków – mówi dyrektor Kręcka.
Straciło także leczenie szpitalne. Fundusz zaproponował o ponad 1mln 429 tys. zł mniej pieniędzy na ten rok.

- Biorąc pod uwagę, że mieliśmy nadwykonania na ponad 13 mln zł, to kontrakt został obcięty praktycznie o 24 procent – twierdzi dyrektor, która wciąż zastanawia się nad tym, jak będą pracowały oddziały. – Weźmy na przykład chirurgię ogólną, w porównaniu do tego, co wykonała w tym roku, obcięto jej kontrakt o 48 procent.

Ortopedia, która dostała trochę większą pulę pieniędzy, ma kontrakt o 28 procent niższy. Choroby wewnętrzne dostały o 30 procent mniej, a neurologia, która już wcześniej była niedoszacowana i odnotowała ponad 1 mln zł nadwykonań w procedurach udarowych, ma kontrakt prawie o 60 procent niższy w porównaniu do jej możliwości.

Na dobre wieści nie może liczyć także oddział medycyny paliatywnej tzw. stacjonarne hospicjum. Fundusz zgodził się na finansowanie 20 łóżek. Z tego powodu szpital nie podpisał umowy kontraktowej na ten rok.

- Nie jesteśmy w stanie dokładać dłużej do tego oddziału. Już teraz personel pracuje tam na najniższych stawkach. Zapotrzebowanie na łóżka onkologiczne jest duże i NFZ powinien to rozumieć. W województwie jest ich tylko 25: 15 w Sandomierzu i 10 w Kielcach. A problem narasta, o czym świadczy wzrost schorzeń onkologicznych. Przez styczeń i luty będziemy otrzymywać 1/12 kontraktu, natomiast w lutym zamierzamy przystąpić do konkursu, o ile Fundusz go w ogóle ogłosi – dodaje dyrektorka.

Niższy o ponad 409 tys. zł jest także kontrakt na rehabilitacje, zarówno stacjonarną, jak i ambulatoryjną. Ale prawdziwym dramatem są poradnie specjalistyczne, na które NFZ chce przekazać o ponad 439 tys. zł mniej środków. Jeśli wziąć pod uwagę nadwykonania wypracowane w ciągu ostatnich 12 miesięcy, finansowanie będzie o ok. 613 tys. zł poniżej potrzeb. Procedury zostały tak drastycznie obcięte, że zatrudnieni lekarze nie mogą liczyć na etat.
Na obleganej reumatologii kontrakt opiewa na 27 godzin, podczas gdy etat zaczyna się dopiero od 37. Istnieje uzasadniona obawa, że medycy zaczną masowo odchodzić do innych placówek, jeśli te zaoferują im lepsze warunki.

Utrzymane zostały programy lekowe, ale nawet na nich NFZ zabrał prawie 50 procent, z tego co robił szpital. Chodzi o program leczenia niedokrwistości u osób z przewlekłą niewydolnością nerek, a także program leczenia substytucyjnego interferonem, dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C.

- Przy takim finansowaniu programu lekowego, nie będziemy mogli przyjąć nowych pacjentów – mówi z przykrością Kręcka.
A zapotrzebowanie na tego typu leczenie jest ogromne, czego dowodzą wyniki badań przesiewowych na obecność wirusa HCV, jakie w ostatnim czasie szpital prowadził wśród pacjentów.

- Są one porażające – uważa dyrektor. - Tak duży odsetek osób zarażonych wirusem nie pokrywa się ze statystykami. Są to osoby, które mogłoby wejść do programu, gdybyśmy dysponowali większymi środkami.

Poprawiła się za to wycena dializ. W zeszłym roku NFZ płacił szpitalowi za nie 400 zł, w tym będzie to 414 zł. Ale co z tego, skoro ilość ogólnych środków, przeznaczonych na ten cel, znów obcięto.

Wraca system kolejkowy

Jak w takiej sytuacji zarządzać placówką i leczyć pacjentów?

- Musimy dopasować koszty i zatrudnienie do obecnego kontraktu, ale to już nasze zmartwienie, z którym musimy sobie jakoś poradzić – uważa J. Kręcka.

- Największym problemem jest to, że zaczynamy ograniczać świadczenia zdrowotne dla mieszkańców powiatu starachowickiego. Od 15 stycznia uruchamiany jest system kolejkowania we wszystkich oddziałach i komórkach. Kolejki wydłużą się, a co za tym idzie czas oczekiwania na zabiegi. Nie mam pojęcia, jak szpital ma pracować na takim kontrakcie, kogo powinien operować i w jakim trybie. Kogo przyjąć, a komu odmówić?

- Nie podejmę decyzji o zaprzestaniu przyjmowania pacjentów na poszczególne oddziały – zapewnił Andrzej Gruszka, dyrektor ds. medycznych w lecznicy - bo odpowiedzialność za to spadnie na lekarza na izbie przyjęć. Pacjentów prosimy o wyrozumiałość w oczekiwaniu na wykonanie badań. Nie chcemy nikogo skrzywdzić, ale takie są warunki finansowania.

Nie do przyjęcia jest dla mnie fakt, że niektóre świadczenia są, a inne nie są limitowane. W czym pacjent chory na serce jest lepszy od pacjenta onkologicznego, czy tego z cukrzycą? Mnie uczono czegoś innego i myślę, że moi koledzy będą to samo wpajać swoim młodszym koleżankom i kolegom.
Zaczną się prawdziwe dramaty moralne.

- Ktoś wreszcie musi przerwać tę diabelską spiralę – uważa Kręcka. – Oczekiwałabym jakiejś pomocy i rozwiązań ze strony powiatu. W końcu świadczenia zdrowotne leżą w jego gestii. Należałoby ustalić kwestie strategiczne, czy i kiedy mamy odmawiać przyjęć pacjentów. Rozmowa wyłącznie o finansach, które nie zupełnie zależą od nas, jest trudna i w tym momencie nie do końca potrzebna.

Ale według starosty, decyzje o tym, czy należy dalej przyjmować pacjentów powinien podejmować szpital.

- Nie po to jest dyrekcja, żeby propozycje wyjścia z impasu pochodziły od Zarządu – stwierdził starosta. – Gdyby starosta decydował o tym kogo przyjąć, a kogo nie, to byłoby jakimś odwróceniem ról – uznał. Dodał także, że pośredniczył w zacieśnianiu współpracy między urzędem pracy, a szpitalem w zakresie realizacji statutowych działań PUP i PZOZ. Niewykluczone, że w przyszłości zaowocuje ona nowymi stanowiskami pracy, za którymi pójdzie odpowiednie dofinansowanie.

Szpital, jak zapewniła dyrektor, posiada w tej chwili płynność finansową. Na bieżąco płaci wszystkie zobowiązania. Co prawda zanotował ponad 5- milionową stratę za ubiegły rok, ale gdyby NFZ zapłacił za nadwykonania, nawet uwzględniając amortyzację, bilans zamknąłby się zyskiem ponad 300 tys. zł. Do zbilansowania lecznicy wystarczyłaby nawet połowa wymaganych nadwykonań.

Zagrożeni pacjenci, nie finanse

- Nie ma zagrożenia upadłością szpitala – zapewnia dyrektor. –Robimy wszystko, by zwiększyć przychody. Pozyskujemy sprzęt, kadrę, wprowadzamy nowe procedury. Mamy jeden z najnowocześniejszych szpitali w województwie, a mimo to NFZ nie zabezpieczył na niego odpowiednich środków, w odróżnieniu do kieleckich placówek.

W tym roku powstał oddział rehabilitacyjny na 40 łóżek w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym i jakoś znalazły się pieniądze na kontrakt. Nie bardzo rozumiem, czym różni się szpital powiatowy w Starachowicach od szpitali w Kielcach. Świadczymy usługi na tym samym poziomie, jeśli nie wyższym. Na niektóre oddziały przyjeżdżają do nas pacjenci z Kielc.

Możemy stworzyć doskonały ośrodek ortopedyczny, który mógłby pracować na Polskę Południową, ale NFZ blokuje nam pewne procedury. To jest zwyczajne marnotrawienie pieniędzy – twierdzi szefowa starachowickiej lecznicy.

A te przydałyby się naszemu szpitalowi bez dwóch zdań. Jak na razie przyszłość nie zapowiada się optymistycznie.

- Jeśli mielibyśmy ściśle trzymać się finansów, w połowie roku trzeba byłoby zamknąć część poradni – mówi dyrektor, która oczekuje od Rady Powiatu jednoznacznych wskazówek - drastycznie ograniczyć przyjęcia, czy sztywno pilnować finansów.

- Można ciąć koszty, ale w którymś momencie kończy się bezpieczeństwo pacjenta. Mam tu na myśli nie tylko opiekę medyczną. Brak odpowiednich środków czystości i dezynfekcji, w konsekwencji odbije się tym, że pojawiają się ogniska zakażeń. A na tym ucierpią najbardziej sami pacjenci.

Oczywiście, możemy zwolnić 150 czy 200 osób, ale szpital nie dostanie wówczas żadnego kontraktu, bo nie będzie spełniał warunków. W tej chwili NFZ żąda od nas nie tylko odpowiedniego sprzętu, kadry lekarskiej, ale wykwalifikowanej kadry pielęgniarskiej – stwierdza dyrektor PZOZ.

- Nie możemy pozwolić na zamykanie oddziałów, bo kryzys kiedyś się skończy – uważa A. Gruszka. – Musimy przeczekać. Pozyskanie dobrego lekarza specjalisty jest bardzo trudne. Jeżeli odejdą, to zmniejszy się kontrakt.

- Jestem ostatnią osobą, która byłaby za takim rozwiązaniem – zapewniła dyrektor Kręcka. - Misją naszego szpitala jest leczyć pacjentów. Jeżeli będziemy naruszać dyscyplinę finansową, razem z dyrektor finansową podamy się do dyspozycji Rady Powiatu.

(An)